Un service de contre-visite médicale
à disposition de l'entreprise
 
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Demande de contre-visite

 


 Entreprise

 

Entreprise *   SIRET *
         
adresse*
   
adresse2
   
cp *
  Ville *
 
   
Mme Melle M.      
nom du mandant *   tel. direct *
      fax direct
Prénom   email *

 

 Facturation (si différente)

 

Facturation      
         
adresse*
   
adresse2
         
cp *
  Ville *
 
   

 

 Salarié

 

Mme Melle M.      
Nom *   Prénom *
         
Numéro SS *   Clé *
       
Identifiant du salarié    
       
Téléphone   Portable
       
Adresse de visite*
       
Complément adresse
         
Code postal *   Ville *
       

 

Bat : Esc : Etage : Appart : Code :
 
Médecin traitant  

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Motif de l'Arrêt * Maladie Accident du travail
     
Type d'arrêt Initial Prolongation  
     
Dates de l'arrêt * en cas de prolongation merci
d'indiquer la date de début du 1er arrêt
  du au
   
Heures de sorties *
Non autorisées
Autorisées de 11 h à 14 h et 16 h à 9 h
Elargies sans restrictions d'horaires
 
       
Télégramme en cas de sorties libres, sesame informera, par télégramme salarié de la visite du médecin à son domicile (date + créneau horaire)
Prière de bien nous fournir son numéro de téléphone
       
       
Observation